“目前，全省18個統籌區已全部使用智能監管系統。”12月17日，在第三屆（武漢）中西部醫院大會暨2023年湖北省醫院大會“醫保管理論壇”，湖北省醫療保障局基金監管處處長吳勤民做“淺析新形勢下醫保基金智能監管”主題分享。

 

         吳勤民介紹，醫保基金監管工作量巨大。近年來，通過飛行檢查、專項整治和日常監管相結合，醫保基金監管的高壓態勢已初步形成，但僅靠常規手段很難全面覆蓋監管對象。基于醫保大數據的智能審核監控，已成為醫療機構安全規范使用醫保基金的第一道防線。

         智能審核監控的核心在于原始數據的獲取及知識庫、規則庫的建設。國家醫保局成立后，先后制定了包含藥品、醫用耗材、醫保結算清單等在內的18項醫保信息業務編碼，逐步推進全國統一的醫保信息平臺建設，解決了長期存在的地區間標準不統一、數據不互認、醫保大數據應用不充分等問題，為形成全國智能審核監控“一張網”提供了先決條件。

 

         在此基礎上，國家醫保局明確目標任務：2023年底前，全部統籌區上線智能監管子系統，智能審核和監控數據準備上傳國家醫保信息平臺，全面開展經辦智能審核、規范定點醫藥機構服務行為，加強協議處理與行政監管、經辦核查與行政執法的銜接，初步實現全國智能監控“一張網”。

         2025年，規范化、科學化、常態化的智能審核和監控體系基本建立，“兩庫”（指智能審核和監控知識庫、規則庫）建設應用、智能審核、反欺詐大數據智能監測分析更加成熟完善，信息化、數字化、智能化全面賦能醫保審核和基金監管，形成經辦日常審核與現場核查、大數據分析、全場景智能監控等多種方式的常態化監管體系，確保基金安全、高效、合理使用。

         湖北省推進情況如何？吳勤民介紹，截至目前，全省18個統籌區已經全部使用智能監管系統，進行了事后審核并產生了實際扣費。今年1—5月，全省智能監管系統審核單據5275萬條，審核明細數132964萬條，審出問題單據數561萬條，疑似違規金額20046萬元，涉及醫藥機構3萬家，實際扣款單據31萬條，實際扣款金額4410萬元。

         目前，醫保部門正加快建立健全適應支付方式改革特點的監控知識庫、規則庫和大數據分析指標體系，通過廣泛應用智能監管系統，應用知識圖譜等新技術，推動審核關口前移，加強動態預警監控和核實處理，加快由人工抽單式審核向智能審核全覆蓋轉變。