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“病人是演的、診斷是假的、病房是空的。”近年來，欺詐騙保等違法違規使用醫�；鸬默F象不斷出現。這其中的一個重要原因，是醫保領域法制缺失。為了保障基金使用合法合規，《醫療保障基金使用監督管理條例》近日公布，并將于5月起施行。這將開啟醫保基金管理的法治之門，維護基金安全，保障參保人的合法權益。
醫�；鹗抢习傩盏摹翱床″X”“救命錢”，體量巨大�；鹉芊癜踩褂藐P乎人們的切身利益。醫保基金具有使用主體多、鏈條長、風險點多的特點，由于監管法律制度的缺失，欺詐騙保等違法違規使用醫�；鸬膯栴}持續高發頻發，成為影響醫保制度健康持續發展的“毒瘤”。
近日，我國醫療保障領域第一部專門的行政法規——《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）公布�！稐l例》把織密扎牢醫療保障基金監管制度的籠子作為核心內容，加大懲戒力度，防止老百姓的“救命錢”成為詐騙者們的“唐僧肉”。
過半定點醫藥機構存在違規使用醫�；饐栴}
近幾年，醫保詐騙呈高發多發態勢，一些定點醫藥機構騙保，一批不法分子倒賣藥品騙保牟利。
記者了解到，2019年，全國醫保部門共檢查定點醫藥機構81.5萬家，采取約談、責令改正、追回、罰款等方式處理違法違規違約的醫藥機構26.4萬家，占被檢查機構的32%。當年追回醫�；�115.6億元。
“去年，我們會同衛健部門檢查了定點醫藥機構60余萬家，連自查加檢查，共處理違法違規違約定點醫藥機構40余萬家。也就是說，一半以上的定點醫藥機構不同程度存在基金使用方面的問題，追回醫�；�223.1億元。”國家醫保局副局長施子海介紹道。
與此同時，醫療費用支出不斷增加。根據統計快報，去年基金總收入是2.4萬億元，支出大概2.1萬億元，當年結余2700億元，歷年的滾存結余超過3萬億元，基金總體運行平穩，結余總體上比較充裕。
“盡管目前滾存結余比較大，但其中1/3是個人賬戶，統籌基金結余2萬億元左右�！笔┳雍Ｖ赋觯鸾Y余地區分布非常不平衡，主要集中在部分人口流入的省份，集中程度還在不斷提高。
據統計，人口流入較多的東部6個省市，職工醫保的統籌基金累計結余，2010年占全國的44.7%，去年已經上升到56.6%�！疤貏e是隨著經濟增長由高速進入中高速、人口老齡化程度不斷加劇、疾病譜變化、醫療技術進步等，基金收入增速低于支出增速將成為新常態，醫保基金長期平衡存在一定壓力。”施子海說。
扎牢基金監管制度的籠子
過去的一段時間，打擊醫保欺詐取得了階段性成果。不過，僅靠這種突擊性行動并不能從根本上治理醫保欺詐的頑疾，迫切需要建立健全醫�；鸨O管制度體系。
施子海介紹，《條例》把織密扎牢醫療保障基金監管制度的籠子作為核心內容，具體包括6方面內容：明確基金使用相關主體的職責；構建行政監管、社會監督、行業自律相結合的監管體制；建立醫保、衛生、中醫藥、市場監督、財政、審計、公安等部門的監管合作機制；對加強醫保協議管理提出要求；對監管的形式進行規范；對監督檢查的措施及程序作出規定。
值得關注的是，《條例》明確界定了醫保行政部門、醫保經辦機構、定點醫藥機構和參保人員的何種行為屬于違法，劃清了不能觸碰的“紅線”，并綜合運用多種處罰措施，讓違法者付出更大的代價。
其中，醫保經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫保行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對責任人員依法給予處分。
“針對定點醫藥機構，《條例》區分了不同違法行為，分別規定了責令改正、約談有關負責人、責令退回、處以罰款、吊銷執業資格、限制從業、給予處分等處罰�！彼痉ú苛⒎ㄈ志珠L王振江介紹說。
特別是對于誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或串通他人虛開費用單據等騙保行為，設定了比較嚴厲的處罰，除規定責令退回、吊銷執業資格等處罰外，還規定了處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并規定了暫停涉及基金使用的醫藥服務及期限，以及解除服務協議等。
記者注意到，對個人將醫�？ń挥伤耸褂玫闰_保的，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。此外，對個人的違法行為，將暫停其3至12個月醫療費用聯網結算。在中山大學公共衛生學院教授黃奕祥看來，這就要求個人守信，要全社會共同參與、加強自律。
處罰過度醫療，引導合理用藥、合理檢查
從目前醫療保障基金監管情況來看，有些醫院因過度醫療浪費了醫�；稹�
施子海介紹，對這類違規違法行為，《條例》作出明確的處罰規定�！拔覀儗嘘P部門多措并舉，規范醫療服務行為，一方面，加強支付方式改革，讓醫療機構增強控制成本的內生動力；另一方面，加大綜合監管的力度，進一步規范醫療機構的醫療服務行為。”
“我國醫保領域的法制建設滯后，長期停留在依靠從中央到地方的政策性文件為依據實施的狀態，醫�；鹗褂帽O管更是缺乏具體政策規則。”中國社會保障學會會長鄭功成表示，《條例》的頒布與實施，改變了醫保基金監管無法可依的被動局面，為醫保制度步入法制化軌道奠定了第一塊基石。
中央財經大學保險學院教授褚福靈認為，《條例》的出臺，有利于遏制醫療資源浪費，減少不合理的醫療保障基金支出，確保將有限的醫療資源用到刀刃上，實現醫療保障基金收支平衡，進而維護參保人合法權益，防止醫療保障基金“跑冒滴漏”。
為推動醫療機構合規使用醫保基金，國家衛健委醫政醫管局監察專員焦雅輝介紹，將加大監管力度，指導合理檢查、合理用藥、合理治療。重點加強抗腫瘤藥物、抗菌藥物，節約并合理使用醫保基金，降低不合理的醫療費用。促進合理檢查，重點整治無依據檢查、重復檢查，推動檢查檢驗結果的互認。
